Le Social

Bonjour,

Je voudrais savoir comment fonctionne les remboursements en matière de santé (hospit' ou autre soins dits "ambulatoires") ?

Je crois qu'il y a 80 % de remboursé par la protection de base et 20 % par la mutuelle... mais qu'est ce que le tiers-payant (hormis l'absence de frais à faire)? Le forfait-journalier ? Le ticket modérateur ?

Merci de m'éclairer, je m'emmèle les pinceaux :S

Mêmes questions et j'ajouterais également en établissement :
- Comment se passe le financement en EHPAD ? En foyer-logement ?

J'ai su tout cela mais je ne sais plus ...

Bonjour

Pour essayer de faire simple et rapide :

Lors d'une hospit en service classique, en hopital de jour ou lors d'une consultation le principe est le meme :
la sécu rembourse 80%.
Le ticket modérateur est ce qu'il reste à la charge du patient après remboursement sécu = 20 %. ce ticket modérateur est souvent pris en charge lorsque l'on possède une mutuelle.
Le forfait journalier est une somme en plus du ticket modérateur qui est demandé au patient par jour d'hospitalisation : 18e dans le cas général et 13.50e en psychiatrie.
Enfin lorsque les gens disent "je suis a 100%", c'est bien souvent qu'ils sont en ALD pour une pathologie. L'ALD permet la prise en charge par la sécu du ticket modérateur pour tous les soins, hospitalisations et traitements en lien avec la pathologie qui a motivé l'ALD.
Donc par exemple : une personne en ALD pour le diabète hospitalisé pour un déséquilibre de ce diabete et qui n'a pas de mutuelle aura tout de meme à sa charge le forfait journalier.

Pour les Ehpad pas de financement sécurité sociale :
tout d'abrod les ressources propres de la personnes (ressources mensuelles + épargne), si cela ne suffit pas on sollicite les obligés alimentaires (voir sur capnews bon dossier la dessus). Si cela ne comble encore pas le cout de l'EHPAD : on en arrive à l'aide sociale à l'hébergement c'est à dire que la collectivité avance les frais manquant et ses frais sont récupérables sur l'actif successoral au moment du decès de la personne.

J'espere avoir éclairé un peu vos lanternes !

Bonne journée à vous

La Sécu ne rembourse pas forcément 80% des frais de santé, certains soins sont mieux remboursés que d'autres. Le tiers payant c'est le fait de ne pas avoir d'avance de frais à faire, c'est ce qui se passe par ex quand tu vas à la pharmacie : pour un médicament remboursé, tu donnes ta carte vitale et tu n'as pas à payer la partie prise en charge par la Sécurité sociale, tu paies uniquement la partie non prise en charge c'est à dire le ticket modérateur, que tu peux éventuellement te faire rembourser par la suite par ta mutuelle. Dans certains cas tu peux même avoir un tiers payant pour le ticket modérateur, c'est ensuite le pharmacien / l'opticien ou autre qui se fera rembourser par ta mutuelle. Certaines personnes ont le droit au tiers payant total, c'est à dire qu'elles ne paient rien du tout : c'est le cas pour les personnes qui sont bénéficiaires de la CMUC ou de l'AME, les soins liés à une ALD ou bien pour les soins liés à un accident du travail par exemple.

Le ticket modérateur c'est donc la partie non prise en charge par la Sécu.

Le forfait journalier c'est la somme non prise en charge par la Sécurité sociale en cas d'hospitalisation ou de prise en charge en établissement médico social pour adulte. Il est de 18e / jour.

En EHPAD, soit tu as les moyens, ou bien tes enfants, de payer l'établissement (dans ma région, entre 2000 et 3000e/mois), soit si ce n'est pas le cas (les ressources sont vérifiées) tu peux bénéficier d'une place aide sociale c'est à dire prise en charge par la Sécu, mais les listes d'attente sont du coup parfois très longues.

ouh lala je lis des betises!!
je travaille en ehpad et il y a une participation secu, mais invisible pour les résidents, car il s'agit d'une dotation globale directement faite à l'établissement, qui prend en charge tous les frais médicaux (les soins, le matériel, le personnel infirmier).

l'aide sociale est une aide du CONSEIL GENERAL (et non de la sécu) que l'on sollicite en dernier recours, lorsque les ressources de la personne, son épargne, l'apa, l'alloc logement (si la personne y a droit) et éventuellement une participation des enfants, ne comblent pas la totalité des frais. c'est une aide sous conditions, qui implique que l'on demande aux enfants (et parfois petits enfants, selon les départements) de fournir leur budget afin d'éventuellement les mettre à contribution (au titre de l'obligation alimentaire : article 205 et suivants du code civil) et qui est récupérable sur la succession du bénéficiaire (s'il n'a pas de patrimoine, pas de récupération).
l'apa et l'alloc logement doivent être demandées dès l'entrée, elles sont accordées sous conditions de ressource (+ grille dépendance pour l'apa).