infirmières libérales et intervenantes à domicile

[lulu]

J'ai trouvé un document intéressant sur le net concernant le regard des infirmières libérales sur les aides à domicile.

http://www.sante.gouv.fr/drees/serieetu ... tud58b.pdf

les relations aux autres intervenants:

page 88 à 95: les relations aux aides à domicile

Si vous en avez le temps, jettez un oeil.

[mariam]

Merci c'est trés intéressant.

[lulu]

Bonsoir,
Oui, j'ai trouvé aussi.

Les témoignages des IDE sont intéressants à plus d'un titre.

On peut se rendre compte de la méconnaissance de la fonction d'AVS pour certaines.

Leur regard sur notre profession n'est pas très cool.
Elle ont peur, et les AS aussi qu'on leur piquent leur boulot.

Le nursing était leur gagne pain au domicile et nous on arrive avec notre tout nouveau diplôme et ça ne plaît pas.

voici la suite je viens de faire une mauvaise manip

Pourtant nous sommes complémentaires.

Je vous laisse prendre connaissance de ce texte à moins que qq ne souhaite que je le mette sur le forum.
A plus.

[oups]

Lulu,
Mets le sur le forum si ça nous concerne ce sera plus facile pour en débattre.

[lulu]

Le voici ce copié-collé qui peut-être nous fera réfléchir sur nôtre rôle propre.

Bonne lecture.

Les relations aux aides à domicile

« Infirmières et auxiliaires de vie : qui fait quoi ? ».

« Collaboration infirmiers libéraux/aides à domicile : gageure ou nécessité ? ».

« Nouveaux métiers du domicile : ennemis ou partenaires ? ».

Ces quelques titres d’articles, extraits de la presse professionnelle infirmière,
témoignent des tensions qui peuvent surgir entre les infirmières libérales et les autres
professionnels de l’aide à domicile. Plus largement, ces difficultés posent la question
(récurrente) de l’articulation entre le sanitaire et le social dans le cadre du maintien à
domicile.
En 2002, l’enquête du CREDES portant sur les modalités de coordination entre les
infirmières libérales et les services d’aide au maintien à domicile concluait : « les acteurs du
médical et du social ne sont pas, aujourd’hui, suffisamment en phase dans le domaine de
l’aide à domicile ».
Le cloisonnement constaté entre ces deux secteurs pose aussi plus
précisément la question du rôle de l’infirmière libérale.
Créée le 15 février 2002 dans le cadre du protocole d’accord signé entre la CNAMTS
et la confédération syndicale Convergence infirmière, la Démarche de soins infirmiers (DSI)
est envisagée comme un moyen permettant de décloisonner le sanitaire et le social.
La DSI est
destinée à favoriser le maintien à domicile des personnes en situation de dépendance,
temporaire ou permanente, quel que soit leur âge. Quatre types d’actes sont prévus pour les
soins infirmiers à domicile (le premier définit et conditionne la réalisation et le
remboursement des trois autres) :
1. La démarche de soins infirmiers
Prescrite par le médecin, il s’agit de la planification par l’infirmière libérale des actes
nécessaires (cf. points 2, 3, 4) au maintien du patient dans son cadre de vie. C’est bien
l’infirmière qui propose ici sa prescription d’actes au médecin.
2. Les séances de soins infirmiers
Elles concernent les actions de soins liées aux fonctions d’entretien et de continuité de
la vie, visant à protéger, maintenir, restaurer ou compenser les capacités d’autonomie de la
personne.
3. Les séances hebdomadaires de surveillance clinique infirmière et de prévention
Ce sont des séances de contrôle des paramètres du patient, de l’observance, des
conditions de sécurité et de confort, ou de contrôle d’un éventuel programme d’aide
personnalisée. Ces séances n’interviennent qu’après des périodes de séances de soins
infirmiers ou après la mise en oeuvre d’un programme d’aide personnalisée.
4. La mise en oeuvre d’un programme d’aide personnalisée
Il s’agit de séances au cours desquelles l’infirmière libérale aide le patient à accomplir
les actes quotidiens de la vie, éduque son entourage ou organise le relais avec les travailleurs
sociaux. L’infirmière est le pivot de ce programme d’aide personnalisé, c’est elle qui
accompagne, en lien avec les services sociaux de la Sécurité sociale et des collectivités
locales, la recherche de solution convenant à la personne en fonction de ses besoins et de son
environnement. Pendant ce laps de temps, qui peut durer jusqu’à trois mois, elle continue
d’assurer la prise en charge quotidienne de la personne. Elle veille ensuite à l’adaptation du
patient au nouveau dispositif et en cas d’évolution de son état de santé, une nouvelle
démarche de soins infirmiers peut être établie en accord avec le médecin traitant.
C’est bien ce dernier point de la DSI qui vise à assurer une meilleure coordination
entre les différents professionnels de la santé et du social oeuvrant autour de la personne
dépendante.
Néanmoins, les premières évaluations menées par certaines caisses d’assurance
maladie en 2002 (année de mise en oeuvre de la DSI) indiquaient que seulement 2 % des DSI
concernaient ces séances.
C’est dans ce contexte que s’inscrivent les relations aux autres catégories
d’intervenants à domicile que nous ont décrit les infirmières libérales rencontrées. Ces
dernières ont également fait état des manières dont elles se représentent ces intervenants (en
termes de rôles, de compétences ou d’incompétences, de qualités ou encore de défauts…).
Avant même d’aborder ces deux aspects (relations et représentations), il importe d’apporter
quelques éclairages sur les professionnels dont il est question ici.

Au fil des entretiens, les
infirmières libérales enquêtées ont majoritairement utilisé les termes « aides ménagères » et
« aides à domicile » pour désigner ces intervenants. Ces deux termes étant d’ailleurs
fréquemment employés l’un pour l’autre, comme synonymes. À cet égard, les résultats de
l’enquête du CREDES soulignent que les infirmières libérales ont une connaissance plutôt
imprécise des intervenants du secteur de l’aide à domicile et de leurs attributions respectives :
57% connaissent partiellement les différents intervenants, 32 % les connaissent parfaitement
et 11 % ne les connaissent pas.
La population qui intervient au domicile des particuliers pour fournir une prestation de
service comprend les intervenants qui travaillent au sein d’organismes de services, mais
aussi des intervenants embauchés directement par les particuliers dans le cadre d’une
procédure de gré à gré. Les Services d'aide aux personnes à domicile (SAPAD) assurent au
domicile des personnes des prestations de services ménagers et des prestations d’aide pour
les activités ordinaires de la vie et les actes essentiels, en dehors des actes de soins réalisés sur
prescription médicale, qui relèvent des SSIAD. Ces prestations concourent au soutien à
domicile, à la préservation ou à la restauration de l’autonomie dans l’exercice des activités de
la vie quotidienne, au maintien et au développement des activités sociales et des liens avec
l’entourage.
Au sein des SAPAD, on distingue deux catégories d’intervenantes. Les Auxiliaires
de vie sociale (AVS) sont les professionnelles identifiées jusqu’à présent sous les
appellations : « aides à domicile », « auxiliaires de vie » ou encore « auxiliaires
familiales ». Les auxiliaires de vie sociale interviennent auprès des personnes qui ne
peuvent assumer seules les tâches de la vie quotidienne (personnes âgées, familles, personnes
handicapées, malades...). Les auxiliaires de vie épaulent et assistent ces personnes pour
permettre leur maintien à domicile, contribuer à la préservation, la restauration et la
stimulation de leur autonomie, favoriser leur insertion sociale et ainsi concourir à la lutte
contre l’exclusion. Les Techniciennes de l’intervention sociale et familiale (TISF),
anciennement les « travailleuses familiales », interviennent auprès de personnes qui ont
besoin d’aide dans des circonstances particulières : décès d’un parent, hospitalisation,
naissance, longue maladie, handicap... Elles soulagent et épaulent la famille en assumant le
quotidien (entretien du logement, préparation des repas, l’aide aux devoirs...) et soutiennent
les parents dans l’éducation de leurs enfants. Les discours des infirmières libérales portent
quasi exclusivement sur la première catégorie de professionnelle (les TISF intervenant dans
un domaine social plus large).Entre complémentarité et menace de concurrence
Au domicile du patient, les infirmières libérales et les aides à domicile se côtoient
assez peu. En général, elles s’organisent de manière à ne pas intervenir simultanément afin de
ne pas se gêner dans l’exécution de leurs tâches respectives. De fait, les échanges entre ces
deux professionnelles demeurent le plus souvent limités et indirects. Le cahier de liaison est le
principal support des échanges écrits. Les infirmières libérales y notent leurs « consignes »,
les aides à domicile y font, quant à elles, figurer des données relatives à l’état du patient : « un
changement d’humeur », « une chute », « la dégradation de l’état de santé de la personne »,
etc. Néanmoins, un certain nombre d’infirmières regrettent que les aides à domicile ne
recourent pas davantage à cet outil de communication. Les kinésithérapeutes et les aides
soignantes ont semble-t-il plus investi l’usage de ce document de liaison. Situées en bas de la
hiérarchie des intervenants à domicile, les auxiliaires de vie ne possèdent pas cette culture de
l’écrit professionnel qui prend modèle sur les pratiques hospitalières (rituels des transmissions
entre équipes). Dans la continuité de ces propos, quelques infirmières libérales dénoncent
l’absence d’échanges écrits ou oraux entre les différentes aides ménagères intervenant auprès
d’une même personne :
« C’est grave, car on peut avoir quelqu’un de très bien et on peut avoir le week-end quelqu’un
qui ne connaît rien à la personne ».
Irène
En dépit de la faiblesse des contacts entre ces deux catégories professionnelles, les
infirmières libérales caractérisent très diversement leurs relations aux aides à domicile. De tels
rapports s’inscrivent dans trois logiques quasi opposées les unes aux autres : une logique de
complémentarité ; une logique de concurrence et une logique de décloisonnement. Là encore,
il importe de souligner que certains discours peuvent relever de deux ou trois logiques à la
fois.
Dans la logique de complémentarité, l’ensemble des intervenants à domicile est perçu
comme constituant un « réseau », une « équipe » dont font partie intégrante les aides à
domicile. Chaque fonction est indispensable au maintien à domicile des personnes malades
et/ou handicapées. Dans cette configuration relationnelle, il n’y a aucune concurrence entre
infirmières libérales et auxiliaires de vie, dans la mesure où ces dernières s’en tiennent
strictement aux actes qui leur sont dévolus (ménage, courses, repas) : « Il y a du travail pour
tout le monde » ; « Il s’agit de deux métiers complémentaires ». Dans ces conditions, les
rapports des infirmières libérales aux aides à domicile sont qualifiés de « bons » et les
soignantes reconnaissent la qualité du travail mené par celles-ci :
« On avait une personne en soins palliatifs et il y avait trois aides à domicile qui se relayaient,
et c’était très bien ».
Ankita
Dans certains contextes, on peut relever des formes de coopération entre les deux
catégories d’intervenantes. Le cas le plus fréquemment cité est celui où l’auxiliaire de vie
assiste l’infirmière dans la réalisation de la toilette d’un patient lourdement dépendant (aide à
la manipulation notamment). Les situations où les infirmières épaulent les aides à domicile
paraissent moins habituelles. Cependant, seule une observation in situ nous permettrait de le
vérifierLa logique de concurrence met l’accent sur la menace que les aides à domicile font
peser sur la profession infirmière. À terme, on craint effectivement que celles-ci
« récupèrent » les soins de nursing assurés par les infirmières libérales et en particulier les
toilettes, que l’on considère ici comme une composante du rôle propre infirmier. Comme
l’indiquent les résultats de l’enquête du CREDES : « la toilette est bien le point
d’achoppement entre le sanitaire et le social : l’hygiène relève-t-elle de la compétence
exclusive de l’infirmier ? Sinon, quand peut-on considérer que l’on est dans le domaine du
soin infirmier d’hygiène et quand peut-on considérer que l’on est dans l’aide à la toilette
?152 ». En toute logique, ce danger est plus vivement ressenti parmi les professionnels qui
réalisent une forte proportion d’AIS, à l’instar de Luc, pour qui les toilettes représentent 80 %
à 90 % de son activité :
« Je ne vois pas ça d’un bon oeil, puisque c’est mon boulot qui part ».
Les infirmières libérales estiment que ces intervenantes ne possèdent pas les
qualifications requises pour effectuer de tels actes. Alors que la formation de ces
professionnelles constitue une menace dans le cadre de la première logique, dans cette
seconde logique, on pointe du doigt l’absence de formation153. Quelques infirmières précisent
que les caisses d’assurance maladie cautionneraient de telles pratiques dans la mesure où
celles-ci représenteraient une source non négligeable d’économie. Les unes et les autres
tentent aussi de relever les causes de ces empiétements : le besoin de se « valoriser » par la
réalisation de tâches spécifiquement infirmières ou encore la méconnaissance de la
réglementation sont alors les raisons les plus invoquées :
« Il y en a une qui donnait les médicaments, alors ça je ne suis pas trop d’accord. Mais on
nous dit rien et on n’est pas au courant. Elle est allée faire un stage cette aide ménagère-là, et
on lui a dit que surtout il ne fallait pas toucher aux médicaments, donc maintenant elle ne le
fait plus ! Oui elle ne se rendait pas compte, elle ne connaissait rien ».
Léa
En agissant de la sorte, les aides à domicile tendent à délaisser les tâches
d’entretien qui relèvent pourtant de leur fonction : « elles ne videront pas le Montauban ».
Lorsqu’elles constatent de tels chevauchements sur leurs prérogatives, les infirmières
n’hésitent pas à faire part de leurs réprobations. Pour autant, dans la plupart de cas, on nous a
signalé que ces remarques n’étaient pas prises en considération par les intéressées :
« On a eu de gros problèmes avec elles. Elles n’admettent pas les remarques d’un infirmier
libéral, ni même des aides soignantes ».
Charles
Dans la troisième logique, que l’on peut caractériser de « décloisonnement », les
infirmières tolèrent quelques débordements pour ce qui concerne les actes de nursing que l’on
pourrait qualifier de « légers » : les « toilettes aux lavabos », les « bains de pieds », « les
premiers soins d’urgence lorsque la personne se blesse »… « on ne dit rien ». Dans certains
152 Laure Com-Ruelle, Paul Dourgnon, Fabienne Midy, L’infirmier libéral et la coordination avec les services
d’aide au maintien à domicile, op .cit., p. 53.
Voir Bernard Ennuyer, « Les aides à domicile : une profession qui bouge », Gérontologie et société, n°104,
2003, pp. 135-148cas, des infirmières libérales jugent que l’aide à domicile pourrait – ou peut déjà – assurer la
distribution des médicaments :
« Je veux dire que l’aide ménagère peut très bien les distribuer puisqu’elle passe tous les
jours. Elle a vraiment une utilité, puis voir si tout va bien, la motiver, lui préparer son repas,
là c’est son rôle, s’il y a le moindre problème, elle peut faire appel à nous ».
Élisabeth
« On est obligé de temps en temps de leur déléguer. On ne peut pas être là tout le temps, on
prépare en général les piluliers et elles donnent les médicaments. On n’est pas là à l’heure de
midi, on ne va pas retourner, la sécu ne prend pas en charge tous ces… Là on a de la
distribution de médicaments, mais on fait une prise en charge à chaque fois pour des gens, et
normalement la prise en charge, c’est pour 15 jours au retour d’hospitalisation, des choses
comme ça, mais après les pathologies particulières, car ils ne peuvent pas s’assumer euxmêmes.
Mais sinon on est obligé de déléguer quelques trucs ; on ne peut pas revenir à midi.
En milieu hospitalier, c’est normalement les élèves infirmières qui distribuent les
médicaments ».
Jacqueline
La mise en oeuvre de ces délégations implique la formation des aides à domicile, que
celle-ci soit informelle (sur le terrain, en binôme avec l’infirmière) ou formelle. C’est en effet
dans cette troisième logique que l’on accorde le plus d’importance à la formation et par
extension au processus de professionnalisation des aides à domicile :
« Comme il y avait de plus en plus de gens alités, on les a formées (elle est elle-même
intervenue dans ces stages), ne serait-ce que par rapport à l’hygiène, pas aller balayer quand
on fait un pansement, ça me paraît logique, mais ce qui est logique pour nous ne l’est pas
forcément pour eux. (…) Bon certains ont envie de faire des choses ».
Élisabeth
Les infirmières qui adoptent cette position sont souvent les défenseuses de la DSI.
L’infirmière libérale est perçue comme celle qui orchestre les interventions des différents
professionnels de l’aide et du soin à domicile (et pas uniquement celles des auxiliaires de vie).
Cette fonction de coordination est alors supposée participer au décloisonnement du sanitaire
et du social :
« C’est pour ça que la DSI est intéressante. Par rapport à la prescription, on peut dire voilà
moi je conçois autrement avec une autre aide, et je viens une fois par mois pour vérifier tout,
faire le point. Je ne veux pas que les médicaments soient distribués par n’importe qui, ça c’est
notre rôle. Si la personne n’est pas formée, parce que ces choses-là nous prennent du temps et
pendant ce temps-là on ne peut pas prendre plus de temps pour des choses plus importantes ».
ÉlisabethEn revanche, ces infirmières insistent toujours sur les limites, qui à leurs yeux, ne
doivent pas être franchies. Par exemple, l’aide à domicile ne doit pas se charger de contacter
le médecin ou bien encore d’aller chercher les médicaments à la pharmacie :
« Des fois, il faut remettre les choses à leur place en restant bien complémentaire ».
Jacqueline
Un exemple de typologie des figures d’aides à domicile
Nous proposons de rendre compte des manières dont les infirmières libérales se
représentent les aides à domicile à partir du discours d’Irène. Au fil de son entretien, Irène a
en effet décliné assez longuement les différentes images de l’aide ménagère. Ces conceptions
peuvent être présentées dans la typologie suivante :

1. « Les gouvernantes »
Il s’agit en général des aides ménagères les plus âgées et les plus expérimentées. Elles
sont définies comme des professionnelles très efficaces, qui prennent en charge à elles
seules l’aspect domestique du maintien à domicile: « elles tiennent la maison ». Les
infirmières libérales éprouvent beaucoup de satisfaction à coopérer avec ces professionnelles :
c’est « confortable ». En revanche, ces dernières éprouveraient quelques difficultés à se
positionner vis-à-vis de la personne aidée. La relation entre l’aide ménagère et la personne
aidée est jugée trop interpersonnelle et trop empreinte d’affects. Cette absence de posture
professionnelle et de prise de recul placerait les auxiliaires de vie dans une certaine
insécurité :
« Le problème, c’est que quand les gens arrivent en fin de vie, c’est savoir où est leur place,
parce qu’elles ne sont pas de la famille, elles ne sont que des professionnelles (…) Il faut
savoir travailler avec elles en les protégeant ».

2. Les « aides ménagères qui font des choses, mais qui ont besoin qu’on leur explique »
Cette seconde figure renvoie essentiellement aux « nouvelles aides ménagères », c’est-àdire
celles qui débutent dans le métier, indépendamment de leur âge. Ces professionnelles peu
expérimentées et peu formées sont très demandeuses de conseils et d’informations, par
exemple au sujet de leurs attributions :
« Elles ne savent pas sur quel pied danser et nous appellent par exemple pour savoir si elles
doivent mettre un suppositoire ou pas ».
Des modes d’apprentissage informels (« sur le tas ») peuvent être développés autour
des questions relatives aux aides (par exemple : l’alimentation des malades, les transferts
lit/fauteuil, les conduites à adopter en cas de fausse route) et des questions relatives à
l’entretien du logement :
Pourtant, comme nous l’avons exposé dans le point consacré aux actes hors soins, certaines infirmières
pensent que cette activité (rappelons-le non cotée et non rémunérée) doit être assumée par le patient ou, le cas
échéant, par son entourage ou l’aide à domicile« Il y en a qui veulent trop bien faire et celles qui n’en font pas assez, donc leur montrer où sont
les points importants ».

3. Les « aides ménagères qui outrepassent leurs fonctions ».
Cette troisième figure illustre à elle seule la logique de concurrence exposée plus haut.
Les aides à domicile qui empiètent sur la fonction infirmière se retrouvent chez les plus
expérimentées comme chez les débutantes :
« Elles font des choses qui ne sont pas à leur niveau ».

4. Les aides ménagères « qui ne sont pas à la hauteur »
Dans cette dernière catégorie de représentations, les intervenantes à domicile ne sont
qualifiées qu’à partir de leurs défauts : absence de formation, manque d’investissement dans
le travail et « conscience professionnelle » inexistante :
« Je vois des filles qui ne font que passer ».
Précisant que « ce n’est pas une histoire d’âge », Jacqueline partage le point de vue
d’Irène :
« C’est toujours pareil, ils acceptent le travail. Par exemple hier, je suis allée chez une dame à
10h30, elle devait être levée à 9 heures et elle était toujours dans son lit. L’aide ménagère
n’était pas venue pour lui servir son petit déjeuner, pour ouvrir… Elle n’est pas venue de la
journée, alors l’infirmière arrive et l’infirmière fait… Le petit déjeuner, et je lui ai préparé
son repas de midi et puis j’ai essayé d’appeler l’aide ménagère, mais pas de réponse, portable
éteint (…) Le samedi, elles disent à demain et le lendemain, il n y a pas personne ».
Au besoin, les infirmières signalent de tels manquements aux services qui emploient
ces professionnelles : « Il a fallu taper du poing sur la table ». De telles difficultés sont
parfois imputées aux services dirigés par des bénévoles – c’est le cas pour les ***** – qui
sont, d’après elles, peu au fait des modes de gestion des personnels et des compétences. Ici et là, certaines infirmières libérales ont aussi fait part de critiques vis-à-vis de certains
organismes qui, à leurs yeux, ne parviennent pas à encadrer leurs personnels et à enrayer leur
absentéisme voire qui « embauchent n’importe qui »… À quoi renvoie ce « n’importe qui ? »
Plus ou moins explicitement, quelques infirmières ont évoqué des « situations sociales », des
« jeunes mères vivant seules avec leurs enfants, ayant des difficultés financières et acceptant
le premier job venu… », etc. De tels constats rejoignent les réflexions de Brigitte Croff et
Micheline Mauduit au sujet des modalités de recrutement de ces personnels : « Les critères de
sélection annoncés sont souvent très élevés et exigeants, ne prenant pas en compte la réalité
des personnes qui postulent spontanément ou sont orientées vers ces métiers. Dans la réalité,
les structures d'employeurs ne trouvent pas les personnes répondant aux critères et elles
puisent de fait dans le vivier des personnes dites en difficultés, sans pour autant mettre en
face les dispositifs d'accompagnement nécessaires qui permettent de retrouver l’estime de soi
et une utilité sociale ».


C'est, je vous l'accorde, un peu long.

Bonne réflexion.

[oups]

Merci lulu,

Et bien voilà, on y est!

Redéfinir les rôles, les fonctions, les attibutions de chacun des acteurs du domicile, sans se tirer la bourre comme on dit.

Pas si facile.

Surtout quand la SECU tire la sonnette d'alarme.

Sont-ce les prémices d'une redistribution des enjeux voulus par notre cher gouvernement?